抗生素华法林如何监测？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林共谋的维他命 K 激动剂（VKAs）是临床常用预防措施和外科外科手术血栓性疾病的解毒物。尽管新型本品抗凝解毒（NOACs）的用到准备缩减，VKAs 在老人、肥胖、不堪重负慢性肝肾功能精神状态或心脏瓣膜病病变以及长期用到 VKAs 且无妨碍事件的病变中仍是首选解毒物。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 消除维他命 K 环氧化物NAD C1（VKORC1），从而消除维他命 K 的再循环。维他命 K 为线粒体中维他命 K 一般来说蛋白——血栓形成q II、VII、IX 和 X γ-羧化所必需，不能混合激活的白细胞使得维他命 K 一般来说血栓形成q功能受损。

维他命 K 循环和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其胺类残基通过 γ-谷氨酰羧化酶将还原成的维他命 K 转化为维他命 K 环氧化物后，拿到只不过的亦同凝活性。维他命 K 环氧化物通过维他命 K 环氧化物NAD再循环，使其可省去。VKAs 消除维他命 K 环氧化物NAD，阻塞上述两步

图片举例来说：作者发放

鉴于甲状腺合成血栓形成酶原的锝长达 60 h，启动 VKA 外科外科手术后有数 5 天方能达到稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用解毒如何天气预报？

病变对 VKAs 的反应具有相对于变异性，各不相同mg、基因型、饮食习惯、协同用解毒、合并症、甲状腺合成潜能，也也许各不相同肠道中的微生物组成。

VKAs 外科外科手术期间的抗凝风速与显现坏死或血栓并发症密切特别，密切天气预报 VKAs 的抗凝起到至关重要。

血栓形成酶原时间（PT）对 4 种维他命 K 一般来说亦同血栓形成q中的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有反应，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝效应的主要指标。

国际上规范化比值（INR）=（病变的 PT/标准 PT）ISI 注解：ISI 反映了与爱滋病的主要国际上参考制剂相比之下，给定亦同血栓形成酶原激酶对维他命 K 一般来说血栓形成q减少的反应性，反应性越强，ISI 值越低。服药 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大显现坏死和症状性血栓栓塞比如说结局的肥胖率略高于，这一目标适用于大多数适应证，包括卒于中和微血管血栓栓塞的预防措施；

机器二尖瓣、机器主动脉瓣协同其他后果因素等病变无需越来越大的抗凝mg，可根据血栓形成后果将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用解毒时 INR 精神状态如何处理？

与未接受抗凝外科外科手术的人群相比之下，即使 INR 东南面外科外科手术区域，显现坏死后果已经缩减。当 INR 下降至 4.5 以上，显现坏死后果方形指数级缩减。

01. 非显现坏死/轻度显现坏死病变

VKAs 对维他命 K 代谢间接地的消除其本质上是不可逆的。停止排泄 VKAs，综合性解毒物的锝、甲状腺合成血栓形成q的潜能以及病变的维他命 K 排泄和供给，抗凝起到随之减弱。

对于 INR ≤ 5 的泌尿道病变，废弃 VKAs 即可在 24～48 每隔内将 INR 降至外科外科手术区域，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 确保mg较低或长效 VKAs 的病变，也许需越来越长时间。

在 INR> 5 的病变中，补充维他命 K₁ 能使 INR 下降越来越快。根据临床情况，维他命 K₁ 可以本品、肌注解或微血管给解毒：

本品维他命 K₁ 6 每隔开始起效，24 每隔内 INR 不会只不过恢复。为避免 INR 过度可视，建议维他命 K₁ 的mg为 1～2.5 mg，最主要不大约 5 mg。

与本品给解毒相比之下，维他命 K₁ 微血管给解毒使 INR 的反应时间较短左右 4 每隔，但 24 每隔后的 INR 水平类似。

INR 大约外科外科手术区域的非显现坏死病变的 VKA 扭转策略

02. 重度显现坏死/接受收治外科手术的病变

VKAs 特别大显现坏死的年肥胖率左右为 1%～3%，病死率左右为 11%。因此，有效的显现坏死监管对接受 VKAs 的病变至关重要。

一项随机临床试验证明了血栓形成酶原多肽浓缩物（PCC）与蜜糖冰冻尿液相比之下在 1 h 内使血栓形成正常化的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 协同维他命 K 在 6 h 内确保正常化血栓形成中所起的起到已明确，由于前者慢速止血的效果，国际上指南推荐用到 PCC 而非蜜糖冰冻尿液。

蜜糖冰封尿液和四q PCC 的比较

为了只不过显然 VKA 的抗凝起到，所有指南皆建议基于病倒时的 INR 得不到 PCC（≥ 20 IU/kg q IX 当量）协同有数 5 mg 维他命 K，以迅速达到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的血栓形成功能。

根据病倒时的 INR 可视的 PCC mg

* mg基于肥胖（≤ 100 kg），对于肥胖大约 100 kg 的病变，不应大约该最主要单次给解毒mg；kg（bw），公斤肥胖 在无法床旁 INR 天气预报的情况下，赶紧病倒 INR 的检查结果将导致失血和血栓形成q消耗缩减。

因此，一些研究比较了固定mg PCC 和根据病倒 INR 变动mg PCC 的（使 INR 降至 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 微血管推注解给解毒可有效实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有指南建议在诊断显现出不堪重负显现坏死后立即得不到单次概率mg 25 IU/kg PCC + 10 mg 维他命 K。不能在透析解后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价显然外科外科手术的并进行必要的变动。

不堪重负显现坏死或收治外科手术前显然 VKA 抗凝起到的策略

4 小 结

尽管新型本品抗凝剂时代已来临，VKAs 仍然是全球区域内最常用的抗血栓解毒物。密切天气预报抗凝风速和 VKAs 扭转的监管策略将提高外科外科手术的安全性。

应根据 INR 和显现坏死情况自由选择扭转 VKAs 效应的计划：大约 INR 外科外科手术区域的泌尿道或轻度病变也许仅需废弃 VKAs；伴不堪重负显现坏死病变无需通过透析解四q PCC 慢速显然血栓形成功能障碍。

参考文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴